kyujin

仮入所応募フォーム

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。後日担当者より記載の電話番号宛にお電話を差し上げます。
※仮入所の予約となり、入所が確定するものではございませんのでご了承ください。

希望サービス (必須)  入所 ショートステイ
予約したいサービスをご選択下さい(通所サービスについては後日選択できるようになります)。
入所者様の介護度 (必須)
※要支援の方は「ショートステイ」のサービスのみご利用可能です(「入所」はお選びいただけません)。
入所者様のお名前 (必須)
(全角)
入所者様のフリガナ (必須)
(全角)
入所者様の生年月日
入所者様の性別 (必須)  男性 女性
郵便番号
住所1
(都道府県 市区町村)
住所2
(番地・建物名など)
電話番号 (必須)
メールアドレス
(半角)
入所者様に必要な医療ケア
(複数選択可)
 酸素吸入 胃瘻・腸瘻 NG(経鼻栄養) 喀痰吸引 点滴 MRSA 褥瘡(床ずれ)

※胃瘻・腸瘻とは、口から食事のとれない方などに、直接胃または腸に栄養を入れる栄養投与の方法です。
※NG(経鼻栄養)とは、鼻から胃にチューブを通して栄養を投与する方法です。
※MRSAとはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌に感染されている方を指します。
備考